Община .................................... общ брой страници

............. .................................

Вх. № ............../............ ... г. ПАРТ. №

ЧАСТ І

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 14 от ЗМДТ за облагане с данък върху недвижимите имоти

КОИ ИМОТИ СЕ ОБЛАГАТ С ДАНЪК ВЪРХУ НЕДВИЖИМИТЕ ИМОТИ
С данък се облагат : сградите и поземлените имоти в строителните граници на населените места и селищните образувания поземлените имоти извън тях, които според подробен устройствен план имат предназначението по чл. 8, т. 1 от Закона за устройство на територията застроените земеделски и горски земи - за действително застроената площ и прилежащия й терен
КОЙ ПОДАВА ДЕКЛАРАЦИЯ
Декларацията се подава от данъчнозадължените по Закона за местните данъци и такси лица, а това са: собствениците на облагаеми недвижими имоти и лицата, на които е предоставено правото на управление върху имоти - държавна и общинска собственост вещноправните ползватели и концесионерите, когато върху имота е учредено вещно право на ползване/концесия собственикът на сграда, построена върху държавен или общински поземлен имот - за поземления имот Подадената декларация от един съсобственик, съответно ползвател, ползва останалите съсобстве-ници и ползватели.
КОГА СЕ ПОДАВА ТАЗИ ДЕКЛАРАЦИЯ
Декларация се подава при: придобиване на недвижим имот, вкл. предоставяне на право на управление върху държ./общински имот учредяване на право на ползване/концесия върху недвижим имот промяна на декларирано обстоятелство, което има значение за определяне на данъка подаване на коригираща декларация за деклариран имот
В КАКЪВ СРОК СЕ ПОДАВА
Декларацията се подава в : двумесечен срок от придобиването на облагаем недвижим имот, вкл. предоставяне на право на управление или учредяване на право на ползване/ концесия върху такъв имот, съответно от промяна на обстоятелство, което има значение за определяне на данъка в шестмесечен срок от откриване на наследството, когато недвижим имот се придобива по наследство

Д Е К Л А Р А Ц И Я

1. от

/собствено, бащино и фамилно име на лицето, наименование на предприятието/

ЕГН /ЛНЧ или служебен № за чужд гражданин/
ЕИК
Постоянен адрес/седалище
Адрес за кореспонденция
л.к.№	издадена на	от
чрез

/трите имена на представителя или пълномощника/

ЕГН /ЛНЧ или служебен № за чужд гражданин/
Адрес за кореспонденция
л.к. №	издадена на	от
Пълномощно, заверено на	от

2. Настоящата декларация подавам в качеството си на собственик /лице, на което е предоставено правото на управление/ ползвател /концесионер на следното основание /отбележете с "х"/:

придобиване на имот

придобиване на /учредяване на право на ползване/концесия върху/ нежилищен имот от предприятие

Ако за имота е подадена декларация по чл. 17 ЗМДТ, посочете вх. № на декларацията……………….………г.

учредяване на право на ползване върху недвижим имот

настъпване на промяна в декларирано обстоятелство стр.

подаване на коригираща декларация

3. Декларирам, че описаният имот има следните характеристики /отбележете с "х" или попълнете/ :

3.1. Вид на имота	ЗЕМЯ	СГРАДА	ЗЕМЯ И СГРАДА / И

3.2. Адрес на имота

Гр./с/	област
Ул.	№ /бл./	вх.	ет.	ап.	кв./махала
УПИ/план.№	кв.	по ПУП на	одоб.	г.

3.3. Подадена ли е декларация за този имот от съсобственик или ползвател да не

3.4. Степен на изграденост на инфраструктурата общо за имота -елементи:

„Около имота” се разбира част от населеното място, ограничена от съседните улици, включително и когато съоръженията са разположени на улиците.

В имота Около имота

Електрификация	Да	Не	Да	Не
Водопровод	Да	Не	Да	Не
Канализация	Да	Не	Да	Не
Топлофикация ТЕЦ	Да	Не	Да	Не
Имотът граничи с пътна мрежа с трайна настилка /асфалт, бетон/	Да	Не
4. Начин на придобиване /наследство, дарение, покупка и др. /
Вид на документа за собственост /нотариален акт, писмен д-р и др./
№ и дата на издаване/издател на документа

5.Собственици. Под С_1 се вписва собственикът, който подава декларация. /При съпружеска имуществена общност съпрузите се вписват винаги един след друг. Имотите, придобити по наследство или дарение в полза на единия от съпрузите, не са съпружеска общност/. Тук се вписват и юридическите лица, на които е предоставено право на управление

ТАБЛИЦА 1

№ по ред	Трите имена на гражданина или наименование на предприятието, в т.ч. община или държавно ведомство	ЕГН /ЛНЧ или служ. № / или ЕИК	Адрес за кореспонденция /за граждани и предприятия/ - гр. (с.), общ. (р-н) , обл., кв. ( ж.к., махала), ул., № (бл., вх., ап.), електронен адрес	Телефон
С_1
С_2
С_3
С_4
С_5

6. Ползватели или концесионери. Тази таблица се попълва само в случаите, при които е учредено вещно право на ползване или право на концесия! Под П_1 се вписва ползвателят, който подава декларация /При ползватели-съпрузи съпрузите се вписват винаги един след друг. Не е вещно право на ползване отдаването под наем, договорът за съвместна дейност и др../. ТАБЛИЦА 2

по ред	Трите имена на гражданина или наименование на предприятието, в т.ч. община или държавно ведомство	ЕГН / ЛНЧ или служ. №/ или ЕИК	Адрес за кореспонденция	Телефон
П_1
П_2
П_3

Подпис на декларатора:........................................................

стр.

ЕГН /ЛНЧ или ЕИК на декларатора

ЧАСТ ІІ

За всяка отделна сграда в имота се подава отделна част ІІ

СГРАДА И ОБЕКТИ В НЕЯ

Предназначение на сградата /Предназначението на сградата се определя от преобладаващото й предназначение. Моля, отбележете верния отговор с "х" или попълнете с текст/:

ЖИЛИЩНА	НЕЖИЛИЩНА
Къща, вила, лятна кухня	Да	Не	Търговска	Да	Не
Жилищен блок	Да	Не	Производствена /пром./	Да	Не
Гараж /самостоятелна сграда/	Да	Не	Селскостопанска	Да	Не
Друга второстепенна сграда	Да	Не	Друга нежилищна	Да	Не
/обори, хамбари, навеси и др./

Общи характеристики на сградата

Етажност на сградата - бр. етажи	в т.ч. надземни
Асансьор да	Не

Основания за освобождаване от данък. Декларираната сграда /част от сграда/ е :

Основанията за освобождаване от данък на нежилищните имоти на предприятия се посочват в част ІІІ от декларацията.

сграда - културна ценност / паметник на културата/, която не се използва със стопанска цел - акт / ДВ, бр./ ……………… от ……….…………….. г.
временна сграда, обслужваща строежа на нова сграда или съоръжение
сграда , собствеността върху която е възстановена по закон и която не е в състояние да бъде използвана /за период от 5 години/. Дата на възстановяване на собствеността , протокол, удостоверяващ състоянието на сградата № от издаден от
сграда, въведена в експлоатация преди 01.01.1990 г. или в периода от 01.01.1990 г. до 01.01.2005 г. , сертифицирана по Закона за енергийната ефективност, сертификат клас на енергопотребление . . . . (В/С/D), № . . . . . . . . . ., дата . . . . . . . . . , издаден от . . . . . . . . . . . . . . . . . За производство на енергия за задоволяване на нуждите на тази сграда се прилагат мерки за оползотворяване на възобновяеми енергийни източници да не
сграда на Българския червен кръст, която не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност
сграда, собственост на чужда държава, в която се помещава дипломатическо или консулско представителство / при условията на взаимност/
музей, галерия или библиотека друго основание /Моля, посочете конкретната разпоредба/ .....................................................................................................................................................

стр.

4. Описание на обектите в сградата. Моля, опишете характеристиките на обектите, съгласно указанията.

ПРОЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!

Ако Вие сте собственик или ползвател на един или повече от един обект в една сграда, моля опишете всеки от тях на отделен ред в ТАБЛИЦА 3. Запишете вида на обекта по следния начин:

жилище - за къща, етаж от къща, апартамент, лятна кухня, вила и др, използвани за жилищни нужди

гараж /ж/ - за гараж към жилищен или вилен имот

второстепенна постройка /ж/ - за обор, хамбар и др. подобни сгради към жилищен или вилен имот

навес с оградни стени /ж/- за навес с оградни12`1 стени към жилищен или вилен имот

навес без оградни стени /ж/ - за навес без оградни стени към жилищен или вилен имот

търг. обект /.	./ - за обект, използван като: магазин, аптека, склад за търговия на едро, бензиностанция, дискотека,

ресторант, закусвалня, сладкарница, кафе, хотел, мотел, заведение за хазарт. В скобите запишете какъв е вида на обекта, например: търг. обект /магазин/

производствен обект - за обект, използван за производство

селскостопански обект - за обект, използван за селскостопанско производство, като животновъдство, птицевъдство ,растениевъд-ство, люпилни, фуражни и хранителни кухни и др.

други нежил. /.	/ - за всички останали обекти, използвани като: офиси, кантори, редакции, др. административни,

здравни, образователни, спортни и др. В скобите се записва използването на обекта, например: др. нежил. /офис/. Посочете задължително в скобите, ако обектът е музей, галерия или библиотека.

•	гараж /.	./; склад /.	./; навес с огр. стени /.	./; навес без огр. стени /.	./ - за гаражи, складове и навеси към нежилищни обекти. В скобите се записва към какъв обект - търговски, производствен, селскостопански или друг нежилищен са прикрепени. Например: гараж /произв./, склад /селскостоп./, склад /търговски/.

Всеки обект се записва на отделен ред и получава пореден номер /напр. О_1/

ТАБЛИЦА З

№ по ред	ОБЕКТ	Дата на ппридобиване/промяна в обстоят./	Година на построяване	Етаж	Стоппанска цел	РЗП на обекта	РЗП на обсл. части	РЗП, вкл. обсл. части (7+8+9)	ВВисо-чина
мазе	таван
(кв. м)	(кв. м)	(кв. м)	(кв. м)
1	2	3	4	5	6	7	8 8	9 9	1 10	11
0_ 1
О_2
О_3
О_4
О_5
О_6
О_7

5. Право на собственост. Всяка колона има номер, отговарящ на номера на собственика от ТАБЛИЦА 1 /напр. С 1/. В колоните срещу всеки обект /напр. О_1/ се записва идеалната част на всеки съсобственик, съгласно документа за собственост. Моля, отбележете с „х" за кого от собствениците жилището е основно.

ТАБЛИЦА 4

№ по ред от табл.З	Идеални части на всеки собственик от ТАБЛИЦА1	Сума от ид. части	За кого от собствениците от ТАБЛИЦА 1 жилището е основно?
С_1	С_2	С_3	С_4	С_5	С_1	С_2	С_3	С_4	С 5
О 1	= 1
О_ 2	= = 1
О_3	= 1
О_4	= 1
О_5	= = 1
О_ 6	= 1
О_7	= 1
Категоризиран ли е някой от съсобствениците като лице с намалена работоспособност от 50 до 100 на сто? /Отбележете с „х”/
Решение на ТЕЛК/ЛКК, № и дата
Срок на категоризиране /месец и година, в които изтича срокът/

стр.

ЕГН /ЛНЧ или ЕИК на декларатора

ПРОЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!

Моля, в следващата таблица попълнете: годината на построяване и етажа, на който е разположен обекта. Ако обектът се използва със стопанска цел в съответната колона запишете „Х", а ако не -,,0". Отбележете разгънатата му застроена площ /РЗП - виж указанията/ в квадратни метри и височината му в метри. Височината се записва само за търговски, производствени и селскостопански обекти.

Отбележете съответстващата конструкция и техническа инфраструктура за обекта с „Х", а във всички останали клетки, пред видени за тази цел, запишете „О".

КОНСТРУКЦИИ: ПН - паянтова, ПМ - полумасивна, М1 - масивна без /дървен гредоред/ или с частични стоманобетонни елементи /гредоред и бетон/ или от сглобяеми плоскости /бунгала/; М2 - панелна /едропанелна/; МЗ - масивни монолитни /със стоманобетонни елементи, ЕПК, пакетоповдигани плочи, скелетно-рамови, скелетно-безгредови, специални и др./

ТЕХНИЧЕСКА ИНФРАСТРУКТУРА: Ел. - електрификация, Вод. - водопровод, Кан. - канализация, ТЕЦ - централно парно отопление, Тел. - телефонизация.

Попълнете в съответните клетки годината на извършване на основен ремонт и отбележете с „Х" подобренията към обекта. Отбележете съответстващото подобрение за обекта с „х", а във всички останали клетки, предвидени за целта, запишете „о".

Основен ремонт - строително-монтажни работи, при които поради износване първоначално вложените материали се заменят с други или се извършват нови видове работи, с които се подобрява и удължава срока за тяхната експлоатация. Не се счита за основен ремонт смяната на тапети и боядисването. Отоплителна инсталация - локално парно, подово или стенно отопление. Климатична инсталация - в случаите, в които е трайно прикрепена към сградата. Луксозна дограма - алуминиева, пластмасова и др. дограма. Специално покривно покритие - специална покривна конструкция, покритие и изолации /напр. медна облицовка/. Луксозни декоративни елементи и облицовки - луксозни вътрешни или фасадни декоративни елементи, мозайки /без обикновените/, облицовки и др. /виж указанията към декларацията/.

Информацията в табл. 3, колона 29 се попълва служебно.

ТАБЛИЦА 3 /продължение/

КОНСТРУКЦИЯ на обекта	Техническа инфраструктура на обекта	Год. на извършване на осн.ремонт	Отоплит. инсталация	Климат. инсталация	Лукс. дограма	Шумо- или топлоизолации	Спец. покрив-но покритие	Лукс. декор. елемен-ти и облиц.	Идентифика-тор на обекта*
ПН	ПМ	М1	М2	МЗ	Ел.	Вод.	Кан.	ТЕЦ	Тел.
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

6. Право на ползване. Всяка колона има номер, отговарящ на номера на ползвателя от ТАБЛИЦА 2 /напр. П_1/. В колоните срещу всеки обект се записва върху каква част от обекта /напр. О 1/ е учредено вещно право на ползване. Данните се взимат от документа, с който е учредено правото. Моля, отбележете с „х" за кого от ползвателите жилището е „основно”.

ТАБЛИЦА 5

№ по ред от табл.З	Идеални части от правото на ползване за всеки ползвател от таблица 2	За кого от ползвателите от таблица 2 жилището е основно?
П_1	П_2	П_3	П_4	П_1	П_2	П_3	П_4
О_1
О_2
О_3
О_4
О_5
О_ 6
О_7
Категоризиран ли е някой от ползвателите като лице с намалена работоспособност от 50 до 100 на сто? ? /Отбележете с „х”/
Решение на ТЕЛК/ЛКК, № и дата
Срок на категоризирането /месец и година, в които изтича срокът/

Подпис на декларатора: ...........................................................

стр.

ИНФОРМАЦИЯТА СЕ ПОПЪЛВА СЛУЖЕБНО !

ЕККАТЕ

Планоснимачен № от кадастрален план, одобрен със заповед №

от г.

УПИ /парцел/ , кв.	по подробен устройствен план, одобрен през

Предназначение на поземления имот според ПУП

за жилищно застрояване за нежилищно застрояване за смесено застрояване

друго предназначение /посочете какво/ ……………………….

Идентификатор на поземления имот /по кадастрална карта/…………………………

други данни

1. Характеристики на населеното място

а/ Категория	0	І	ІІ	ІІІ	ІV	V	VІ	VІІ	VІІІ

б/ Национален курорт	Да	Не
в/ Местен курорт	Да	Не
г/ Вилна зона до 10 км от морската брегова ивица	Да	Не

2. Имотът е:

а/ до 1 км от републ.пътна мрежа, ж.п.гара, въздушни или морски пътища	Да	Не
б/ попада в особена производствена /пром. или селскостопанска/ зона	Да	Не
3. Населеното място е от ІV,V,VІ, VІІ и VІІІ категория и е на разстояние до:
а/ 20 км от населено място от 0 или І категория	Да	Не
б/ 15 км от населено място от ІІ категория	Да	Не

4. Разположение спрямо строителните граници на населеното място

Зона	В строителни граници	Вилна	Зона	Извън строителни граници
І	ІІ	ІІІ	ІV	V	І кат.	ІІ кат.

Земята е:

УПИ /парцел/ в строит. граници	УПИ извън строит. граници	друг терен в строит. граници	земеделска	горска	друга

Земята попада в устройствена зона, съгласно ЗРП:

централна	производствена	селскостопанска
жилищна	друга	няма обособена

Длъжностно лице – име
Дата и подпис

стр.

ЕИК на декларатора

ЧАСТ ІІІ

Попълва се само от данъчнозадължени лица - предприятия! Подава се само за нежилищни имоти на предприятия!

Според измененията в ЗМДТ /чл. 21, ал. 1/ , в сила от 01.01.2011 г., данъчната основа за облагане с данък на нежилищните имоти на предприятия е по-високата между отчетната стойност и данъчната оценка на имота, определена по норми съгласно Приложение № 2 към ЗМДТ. Поради тази причина за придобитите /или с учредено право на ползване/ нежилищни имоти на предприятия е необходимо попълването на двете части на таблица 3 от настоящата декларация. Декларацията се подава в двумесечен срок от придобиването /учредяването на право на ползване /концесия върху нежилищен имот на предприятие или от настъпване на промени в декларирани обстоятелства за нежилищен имот.

Моля, обърнете внимание на следното:

1. Обектите се вписват в същия ред и вид, както в колона 1 и 2 на таблица 3 /част ІІ /. Ако са подадени повече от една част ІІ от декларацията, се вписват последователно обектите от част ІІ 1 , след това от част ІІ 2 и т.н.

2. При придобиване на нови обекти във вече деклариран имот, в декларацията се посочват само новопридобитите обекти.

3. При промяна на декларирано обстоятелство се посочват всички декларирани обекти от този имот, не само тези, спрямо които е настъпила промяната в обстоятелство.

4. Основанията за освобождаване от данък на нежилищни имоти на предприятия се отбелязват в таблицата по-долу.

5. Земята и сградите се записват на отделни редове, частите от сгради, за които се дължи данък или са освободени от данък, също се записват на отделни редове като отделни обекти.

Декларирам следните обстоятелства относно описания/ите в част І и част ІІ имот/и :

ТАБЛИЦА 3 /продължение/

Част ІІ или част І и № на част ІІ	№ на обекта от част ІІ или част І	Вид на обекта	Вид на собствеността /частна, общинска, държ.	Предназначение	Основание за освоб. от данък	Отчетна стойност
1	2	3	4	5	6	7
ОБЩО	Х	Х	Х	Х	Х

Забележки:

В колона 1 се записва в коя част от декларацията е описан обекта /част ІІ или част І/ и номера на част ІІ /напр. част ІІ 1, част ІІ 2 или част І/, ако са подадени повече от една част ІІ, а в колона 2 - поредният номер на обекта от съответната част ІІ или част І

В колона 6 се записва номера на основанието за освобождаване от данък, съгласно т. 1 /напр. 1.9/.

Поземлените имоти, държавна или общинска собственост, за които данъчнозадължени лица са собствениците на сгради, построени върху тях, също се вписват в тази част на декларацията, като колона 7 не се попълва.

1. За обекта/ите от горната таблица, са налице следните основания за освобождаване от данък :

1.1. имотът е публична общинска собственост, който не се използва със стопанска цел , несвързана с пряката му дейност;

1.2. имотът е публична държавна собственост, който не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност и не е предоставен за ползване на лице, което не е освободено от данък;

1.3. представлява сграда, собственост на чужда държава и се използва от дипломатическо или консулско представителство;

1.4. представлява имот, използван непосредствено за експлоатационни нужди на обществения транспорт;

1.5. представлява парк, спортно игрище, площадка или друг подобен имот за обществени нужди;

1.6. представлява сграда, използвана от висше училище или академия за учебен процес и научна дейност и не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност;

1.7. представлява сграда - културна ценност /паметник на културата, ДВ, бр…….. от ……….. г. / и не се използва със стопанска цел.

1.8. представлява храм, молитвен дом или манастир, предназначен за богослужебна дейност, или е поземлен имот, върху който е построен храма, молитвения дом или манастира – собственост на законно регистрирано вероизповедание в страната, който не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност;

1.9. представлява музей, галерия или библиотека;

1.10.представлява временна сграда, обслужваща строежа на нова сграда, до завършването и въвеждането и в експлоатация;

1.11. представлява сграда на БЧК или на организация на Червения кръст, регистрирана в друга държава - членка на ЕС, или в друга държава - страна по Споразумението за ЕИП, която не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност;

1.12. представлява имот на читалище, който не се използва със стопанска цел, несвързана с пряката му дейност;

1.13. представлява сграда , въведена в експлоатация преди 01.01.1990 г. или в периода от 01.01.1990 г. до 01.01.2005 г. , сертифицирана по Закона за енергийната ефективност, сертификат клас на енергопотребление . . . . (В/С/D), № . . . . . . . . . ., дата . . . . . . . . . , издаден от . . . . . . . . . . . . . . . . . За производство на енергия за задоволяване на нуждите на тази сграда се прилагат мерки за оползотворяване на възобновяеми енергийни източници да не

Подпис на декларатора …………………………………………..

стр.

стр.

ЧАСТ І

/Продължение/

7. Земя

Попълва се от собствениците или ползвателите на земя, както и от лицата, които притежават сграда или част от нея /къща, етаж от къща, гараж, апартамент и др./, построена върху държавен или общински поземлен имот. Не се попълва от собствениците или ползвателите на апартаменти и др. обекти в жилищни блокове, построени върху държавна или общинска земя, предназначена за многоетажно комплексно жилищно застрояване – жилищните комплекси.

Отбележете наличието на обстоятелството с „х” и попълнете:

7.1. Вие сте собственик на земя или ползвател дата на придобиване/

учр. право на ползване

дата на промяна на

обстоятелство

7.2. Вие сте собственик на сграда или част от нея, построена върху държавен или общински имот

7.3. Моля, посочете площта на земята /УПИ, парцел и др./ кв.м

в т.ч. застроена площ кв.м

7.4. Подобрения върху земята:

.

а/	масивна ограда /тухла, бетон, желязо и др./ височина м дължина м

б/ трайна луксозна настилка /без обикновените площ кв.м

мозаечни, глинени, бетонни и др. плочи/

в/ спортни площадки с трайна настилка	площ кв.м

г)	басейни, трайно прикрепени към земята обем куб.м

д)	паркинги за обществено ползване

зелени и с нетрайна настилка	площ кв.м

всички останали	площ кв. м

7.5. Основания за освобождаване от данък. Имотът е :

- парк, спортно игрище или площадка

- друг подобен имот за обществени нужди Вид

- имот, собствеността върху който е възстановена по закон и който не е в състояние да бъде използван

дата на възстановяване на собствеността

- друго основание /Моля, посочете конкретната разпоредба/ .........................................................................................

Имотът се използва със стопанска цел да не

Право на собственост върху земята

Всяка колона има номер, отговарящ на номера на собственика от ТАБЛИЦА 1 /напр. С_1/. В колоната се записва идеалната част, притежавана от всеки съсобственик, съгласно документа за собственост. Идеалните части се записват в обикновени или десетични дроб. Ако сте единствен собственик, в колона С 1 записвате 1/1.

Идеални части от правото на собственост за всеки собственик	Сума от ид. части
С_1	С_2	С_3	С_4	С_5
ид.части	=1

7.8. Право на ползване върху земята

Всяка колона има номер, отговарящ на номера на ползвателя от ТАБЛИЦА 2. В колоната се записва върху каква част от земята е учредено вещно право на ползване за всеки ползвател от Таблица 2.

Идеални части от правото на ползване за всеки ползвател
П_1	П_2	П_3	П_4
ид. части

Моля, приложете копие от документа, с който е учредено вещно право на ползване върху имота.

Подпис на декларатора: ...............................................

стр.

Декларираният имот съм придобил от ……………………………………………………….………….

/трите имена на лицето и ЕГН, наименование и БУЛСТАТ на предприятието/

………………../данни за собственика/.

Към настоящата декларация прилагам следните документи:

1...................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

2...................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

3....................................................................................................................................................................................................

Подпис на декларатора: ...............................................

П Ъ Л Н О М О Щ Н О

Долуподписаният_____________________________________________________, ЕГН /ЛНЧ или служ. № ____________________ , гражданин на______________________, с адрес за кореспонденция - гр.____________________________, ул. _____________________________________ , №________, ж.к.__________________________, бл.______, вх._____, ет.______, ап.______, община _________

_____________________________, област_____________________________, л.к. № ____________ , издадена на __________ от_________________________________,

УПЪЛНОМОЩАВАМ

_____________________________________________________________, ЕГН/ЛНЧ или служ. № ____________________________, гражданин на________________________, с адрес за кореспонд. гр.______________________, ул.______________________________________, №_________, ж.к. _______________________, бл.______, вх.___, ет._____, ап._____, община ___________________

_________________, област_____________________________, л.к. №_________________ , издадена на __________________ от_____________________________, да ме представлява пред общинската администрация като попълни и/или подаде настоящата данъчна декларация.

Дата ............................ Упълномощител ..................................